La thérapie par oxygène avec canule nasale à haut débit (HFNC) représente un système de ventilation à circuit ouvert qui utilise des débits allant jusqu'à 70 L/min d'oxygène à 100% via l'appareil Optiflow THRIVETM (échange ventilatoire rapide humidifié transnasal) (Fisher et Paykel Healthcare Ltd, Auckland, Nouvelle-Zélande).
Comparé aux systèmes de thérapie par oxygène à faibles débits, le chauffage et l'humidification du flux facilitent la tolérance par le patient, assurent une fonction mucociliaire efficace et permettent d'atteindre des fractions inspiratoires d'oxygène plus élevées et plus stables.
Le système produit un effet dépendant du débit de la pression positive continue des voies respiratoires d'environ 1 cmH20 pour chaque augmentation de 10L/min du débit d'oxygène et une réduction de l'espace mort, ayant le potentiel d'augmenter le volume alvéolaire améliorant ainsi les échanges gazeux.
La réduction résultante du taux respiratoire et l'amélioration de la synchronie thoraco-abdominale minimisent l'apparition de fatigue respiratoire chez le patient.
Initialement introduite pour le traitement de l'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, la thérapie HFNC est de plus en plus utilisée également en anesthésie comme seule technique de gestion des voies respiratoires lors de procédures de courte durée réalisées sous sédation (par exemple, endoscopie digestive) ou sous anesthésie générale (comme les microlaryngoscopies).
Comparé aux systèmes d'oxygène à faibles débits, la plus grande capacité d'élimination du CO2 pourrait réduire l'incidence des épisodes d'hypoventilation et d'apnée potentiellement associés à la sédation du patient.
L'hystéroscopie opératoire est une procédure brève, normalement inférieure à 30 minutes, généralement effectuée en régime de jour-hôpital sous analgo-sédation procédurale, avec un support ventilatoire conventionnel via un masque facial/masque laryngé.
L'objectif principal de cette étude est la comparaison du taux de succès dans la gestion des voies respiratoires via le système THRIVE par rapport à la ventilation en pression positive par le masque laryngé I-gel pendant 180 hystéroscopies réalisées sous anesthésie générale.
Les objectifs secondaires sont : la comparaison des complications intraopératoires et postopératoires entre les deux groupes.
Matériaux et méthodes La surveillance des patients tout au long de la procédure inclura une surveillance automatique non invasive de la pression artérielle intermittente (toutes les 5 minutes), un électrocardiogramme à 3 dérivations, une saturation en oxygène périphérique (SpO2), un index bispectral (BIS), une capnographie transcutanée avec moniteur TCM5 Radiometer.
À l'arrivée en salle d'opération, le patient assumera la position lithotomique; une canule veineuse périphérique sera placée au niveau de la main ou de l'avant-bras et commencera l'infusion de solution de Ringer Lactate 3 ml/kg/h. L'oméprazole 40 mg et la dexaméthasone 4 mg seront administrés avant la procédure comme pratique interne standard.
Dans le groupe THRIVE, des canules nasales dédiées Optiflow THRIVETM seront positionnées pour une thérapie à l'oxygène à haut débit de 100% à un débit initial de 30 L/min. Après induction de l'anesthésie et tout au long de la procédure, le débit d'oxygène sera augmenté à 70 L/min.
Dans le groupe témoin (CONTROL) après induction de l'anesthésie, le patient sera ventilé mécaniquement via un masque laryngé I-Gel.
L'anesthésie générale, selon la pratique clinique habituelle, sera induite et maintenue par infusion ciblée (TCI) de propofol (7 mcg/kg) par le système d'infusion Orchestra (Fresenius Kabi) et de fentanyl 1,5 mcg/kg et dans les deux groupes. Le taux d'infusion de propofol sera compris entre 3-4 mcg/ml pour le propofol, afin de maintenir un niveau de sédation surveillé via BIS entre 40-50. Du paracétamol 1g, de l'ondansétron 4 mg et du kétoprofène 30 mg seront également administrés selon la pratique clinique habituelle.
En cas d'épisodes de désaturation, définis comme un SpO2 < 94% ou des augmentations de tcCO2 au-dessus de 65 mmHg, le patient sera assisté avec une ventilation en pression positive via un masque facial ou laryngé ou une intubation oro-trachéale selon le jugement clinique de l'anesthésiste.
À la fin de l'hystéroscopie, le patient sera transféré à l'Unité de Soins Post-Anesthésie (PACU) pour 3 heures de surveillance post-procédurale selon le protocole interne pour les procédures de chirurgie de jour. La surveillance standard comprendra une surveillance non invasive de la pression artérielle intermittente (toutes les 15 minutes), un électrocardiogramme à 3 dérivations et une saturation en oxygène périphérique (SpO2).
Une heure après la fin de la procédure et avant la sortie du PACU, il sera demandé au patient de quantifier le degré de dyspnée perçu avec le score de dyspnée de Borg et le degré de confort en utilisant une échelle numérique visuelle (VAS) allant de 0 à 10. En cas de SpO2 < 94%, de l'oxygène supplémentaire sera administré au moyen d'un masque facial de type Venturi avec FiO2 40%. La sortie du PACU nécessitera un score d'Aldrete de 9-10.
Statistiques Les données seront analysées selon un principe d'intention de traiter. Les caractéristiques cliniques et démographiques de l'échantillon seront décrites par des techniques statistiques descriptives. Les variables quantitatives continues avec une distribution normale seront rapportées comme moyenne et écart type; comme médiane et intervalle interquartile les variables non normales.
Les variables catégorielles et les données manquantes seront présentées sous forme de valeurs absolues et de pourcentage, n (%).
Les variables continues seront comparées avec le test t de Student en cas de distribution normale ou, si ce n'est pas le cas, avec le test de Mann-Whitney pour des échantillons indépendants. La normalité de la distribution des variables sera vérifiée graphiquement par des histogrammes et avec le test de Shapiro-Wilk.
Les variables continues avec des mesures répétées seront comparées avec un modèle de régression linéaire à effets mixtes. Le type de gestion des voies respiratoires utilisé et le moment où les mesures seront effectuées seront considérés comme des effets fixes; un effet aléatoire lié au patient sera également ajouté.
L'hypothèse de normalité des résidus du modèle sera vérifiée graphiquement par des histogrammes et des graphiques Q-Q. Les valeurs de P seront obtenues avec le test du rapport de vraisemblance du modèle complet avec l'effet en question par rapport au modèle sans l'effet. Les estimations des prédicteurs utilisés dans le modèle seront rapportées avec les intervalles de confiance relatifs à 95% et les valeurs de P obtenues avec le test de Wald.
En cas d'échec de la technique, défini comme une concentration transcutanée de dioxyde de carbone (tcCO2) > 60 mmHg et/ou un SpO2 < 94% dans l'un des groupes d'étude, une analyse d'événement de temps (Kaplan-Meier) sera réalisée qui prendra en compte la durée différente des procédures et donc les différentes gammes de risque pour l'apparition possible d'hypercapnie et / ou d'hypoxémie.
Les différences entre les données catégorielles seront rapportées en termes de risque relatif ou de différences de risque, d'intervalles de confiance à 95% et de valeurs de p basées sur le test Χ2 ou le test exact de Fisher.
Le niveau de signification sera fixé pour α < 0.05. Toutes les analyses seront effectuées avec le logiciel statistique R version 4.1.2 (R Foundation for Statistical Computing, Autriche).
Les variables continues avec des mesures répétées seront comparées avec un modèle de régression linéaire à effets mixtes. La normalité de la distribution sera vérifiée avec le test de Shapiro-Wilk. Les variables continues seront comparées avec le test t de Student ou le test de Mann Whitney; les variables catégorielles avec le test du chi carré.
Calcul de la taille de l'échantillon En 2021, Kim et al. ont comparé la sécurité de la thérapie par oxygène à haut débit à celle du support conventionnel à faible débit d'oxygène pour les procédures endoscopiques gastro-intestinales réalisées sous sédation en signalant des valeurs minimales de saturation périphérique détectées par oxymètre de pouls plus élevées dans le groupe à haut débit (99,8%) par rapport à la thérapie par oxygène à faible débit (95,1%).
À notre connaissance, aucune étude n'a comparé ces deux méthodes lors d'hystéroscopies opératoires sous sédation procédurale.
Sur la base de la littérature et des résultats d'une étude pilote interne enregistrée dans laquelle nous avons étudié le taux de succès de THRIVE comme technique unique de gestion des voies respiratoires dans ce cadre, en supposant un taux de succès similaire de 95% pour THRIVE et la ventilation par masque laryngé, pour un intervalle de confiance unilatéral de 95% et une puissance de test de 90%, nous avons estimé un échantillon minimum de 82 patients par groupe pour tester une limite de non-infériorité de 10%. L'échantillon a été augmenté à 90 patients par groupe pour tenir compte des éventuelles pertes de suivi.
