Critères d'inclusion : - Œsophage de Barrett à long segment avec composante circulaire >= 3 cm et une extension maximale de 9 cm. Présence d'un œsophage de Barrett néoplasique sur des biopsies précédentes confirmées par un pathologiste expert. Critères d'exclusion : Œsophagite réfractaire Présence de signes d'invasion sous-muqueuse profonde (>sm1) Traitement anticoagulant qui ne peut pas être interrompu (ASA autorisé) Longueur de l'œsophage de Barrett > 9 cm (C et/ou M) Immunosuppression qui contre-indiquerait l'utilisation de stéroïdes Diabète
Source : traduction non-officielle opérée par intelligence artificielle
voir le texte original
Inclusion Criteria:- Long segment Barrett's esophagus with circular component >= 3cm and maximum extent of 9cm.
Presence of neoplastic Barrett's esophagus on previous biopsies confirmed by expert pathologist.
Exclusion Criteria:Refractory esophagitis
Presence of signs of deep submucosal invasion (>sm1)
Anticoagulation therapy that cannot be discontinued (ASA allowed)
Barrett's esophagus length > 9 cm (C and/or M)
Immunosuppression that would contraindicate use of steroids.
Diabetes Mellitus
Cohortes
Thérapie ou Intervention proposée
Cohortes
Nom
Condition médicale
Traitement
État du recrutement
intervantion
Donnée non disponible
Résection complète de l'œsophage de Barrett hébergeant une néoplasie avec dissection sous-muqueuse endoscopique.
Inconnu
intervantion
État du recrutement
inconnu
Résection complète de l'œsophage de Barrett hébergeant une néoplasie avec dissection sous-muqueuse endoscopique.
Données à jour depuis :
9 août 2023
Description de l'étude
Description de l'étude
Résumé de l'étude
Les patients atteints d'un œsophage de Barrett (BE) ont un changement dans la muqueuse de l'œsophage. La muqueuse normale de l'œsophage se transforme en une muqueuse similaire à celle de l'intestin. La nouvelle muqueuse augmente le risque de développer un cancer. Habituellement, ce type de cancer est détecté à un stade avancé et la survie des patients est faible (moins de 25% à 5 ans). Dans la pratique quotidienne, nous nous efforçons de détecter les lésions cancéreuses précoces afin de les traiter et de guérir les patients. Il a été largement démontré chez les patients atteints de BE que si le cancer ou les lésions précancéreuses sont détectés à un stade précoce, les patients peuvent être guéris par un traitement endoscopique. Le traitement endoscopique du BE repose sur l'ablation endoscopique des lésions / cancer précoces. Après l'ablation, les patients ont un risque de 20 à 47% de développer un cancer ultérieurement dans le reste de l'œsophage de Barrett. Il est donc nécessaire de retirer la muqueuse de Barrett restante qui n'a pas été réséquée. Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour enlever le BE restant : ablation par radiofréquence, plasma argon, cryothérapie ou résection endoscopique. Le but est qu'après la résection du cancer et le retrait de la muqueuse résiduelle de Barrett, un épithélium œsophagien normal couvrira l'œsophage et réduira considérablement le risque de développement du cancer. La stratégie la plus largement utilisée pour enlever la muqueuse résiduelle de Barrett est l'ablation par radiofréquence.
Source : traduction non-officielle opérée par intelligence artificielle
voir le texte original
Patients with Barrett's esophagus (BE) have a change in the lining of the esophagus. The normal one the lining of the esophagus changes to a lining similar to that of the intestine. The new mucosa has increased the risk of developing cancer. Usually this type of cancer is detected in a late phase and the patients' survival is low (less than 25% at 5 years). In daily practice, we strive to detect early cancerous lesions in order to treat them and cure them the patients. It has been widely demonstrated in BE patients that if cancer or precursor lesions are detected in an early phase, patients can be cured with endoscopic treatment. Endoscopic treatment of BE is based on endoscopic resection of the lesions / early cancer. After resection, patients have a 20-47% risk of developing cancer later in the remaining Barrett's esophagus. So there is a need to remove the remaining Barrett's mucosa that has not been resected. Several techniques can be used for removal of remaining BE: radiofrequency ablation, argon plasma, cryotherapy or endoscopic resection. The goal is to after resection of cancer and removal of residual Barrett's mucosa, a normal esophageal epithelium will cover the esophagus and dramatically reduce the risk for cancer development. The most widely used strategy for removal of residual Barrett's mucosa is radiofrequency ablation.
It is an easy technique to perform, but it is hindered by some factors: 1) it requires several treatment sessions; 2) is associated with complications in 11% of patients, such as severe pain, bleeding, stricture and perforation 3) Barrett's mucosal glands may grow under the new epithelium after treatment; 4) there is no histological assessment of what is ablated; 5) there is a need for continuous follow-up; 6) it there are high costs associated with this strategy; 7) This approach may cause physical and physiological burdens on patients due to continuous follow-up and lack of complete histological assessment. Endoscopic submucosal dissection (ESD) is an advanced endoscopic technique that enables resection of lesions or cancer in one piece and has been used extensively along the gastrointestinal tract. Studies have showed good effect of ESD for neoplastic BE. Karolinska has a lot of experience with ESD and has one of the largest the cohorts of ESD on BE patients. ESD of BE can be associated with complications such as bleeding and perforation in 2-3% in most published studies and in less than 1% each in our series. Another complication that can occur is narrowing of the the esophagus during the healing process after ESD. That risk was historically high and increased with the increase in the size of the resected specimen. The high risk of crowding out was the main inhibiting factor the development of ESD in the esophagus. With the introduction of steroid therapy to prevent narrowing a paradigm shift was formed and the corresponding narrowing risk was drastically reduced to between 2-33% in according to the size of the resections. In our series of 132 ESDs on Barrett's esophagus, 103 cases corresponded resections up to 75% of the luminal(?) circumference of the esophagus, in these only 4/103 (3.9%) had strictures and all were successfully treated with endoscopic balloon dilatation. In the remaining 29 ESDs: included resection more than 75% of the luminal circumference. In these, there was narrowing in 10/29 cases, all patients was successfully treated with endoscopic treatment. So preventive measures and thorough follow-up are associated with good results and safety profile, even in large ESD on BE. Several years ago did not perform ESD for the treatment of BE, due to the need for skilled endoscopists and the potential the risks of this procedure such as bleeding, perforation and strictures. Full resection of the BE mucosa allows complete resection of all mucosa at risk, with complete histological assessment and virtually no risk of lesion presence in the margins or development of buried glands. It leads to complete removal of BE and may lead to the need for additional follow-up. With this study, we want to test the efficacy and safety of ESD for the removal of all Barrett's mucosa, instead of the more common approach of resection of Barrett's cancer followed by ablation of the remaining BE.
Titre du plan de recherche Résection complète de l'œsophage de Barrett hébergeant une néoplasie avec dissection sous-muqueuse endoscopique. Contexte L'œsophage de Barrett (BE) est un facteur de risque établi pour le développement de l'adénocarcinome œsophagien. Les directives actuelles recommandent l'éradication complète de la muqueuse de Barrett lorsqu'une néoplasie est détectée, en raison du risque de néoplasie synchrone ou métachrone dans 20 à 47 % des cas [1, 2]. Le traitement préconisé exige la résection des lésions visibles et l'ablation de la muqueuse restante de Barrett. Cette stratégie est entravée par certains facteurs : 1) elle exige plusieurs séances de traitement (1 pour la résection des lésions et 2 ou plus pour l'ablation) ; 2) est associée à des complications chez 11 % des patients, telles que des douleurs sévères, des saignements, des sténoses et des perforations dans jusqu'à 1 à 2 %, 1 %, 7 % et 0,6 % des cas respectivement [3-5] ; 3) des glandes enfouies peuvent se développer sous l'épithélium néosquameux après le traitement ; 4) il n'y a pas d'évaluation histologique de ce qui est ablaté ; 5) il est nécessaire de suivre en continu ; 6) il y a des coûts élevés associés à cette stratégie ; 7) cette approche peut entraîner un fardeau physique et physiologique pour les patients en raison du suivi continu et du manque d'évaluation histologique complète. La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) permet une résection en bloc des lésions néoplasiques et a été largement utilisée le long du tractus gastro-intestinal. Les premiers rapports sur l'ESD sur BE étaient décourageants en raison du taux élevé de marges latérales positives et du taux significatif de complications. Le manque de marges latérales libres dans ces études peut être attribué à des techniques diagnostiques et endoscopiques suboptimales. Des études plus récentes ont montré une bonne efficacité de l'ESD pour le BE néoplasique, avec des taux de R0 latéraux de 75 à 90 % [6]. Dans notre série précoce, de BE néoplasique traité par ESD, les taux de résection en bloc, R0 et curative étaient respectivement de 99 %, 86 % et 72 %. L'ESD de l'œsophage de Barrett peut être associée à des complications telles que des saignements et des perforations de 2 à 3 % dans la plupart des études publiées, et de moins de 1 % chacune dans notre série. Une autre complication qui peut survenir est la formation de sténose dans l'œsophage pendant le processus de guérison après l'ESD. Ce risque était historiquement élevé, augmentant avec l'augmentation de la taille du spécimen résecté et avec l'augmentation de la circonférence de la lumière résectée. Historiquement, les taux de sténoses après une ESD œsophagienne étaient de > 30 % dans de petites résections, > 50 % lorsque plus de 75 % de la circonférence de la lumière était résectionnée et pratiquement 100 % dans les cas de résection circonférentielle. Ce taux élevé de sténoses était le principal facteur entravant le développement de l'ESD dans l'œsophage. Avec l'introduction du traitement par stéroïdes pour la prévention de la formation de sténose, il y a eu un changement de paradigme, et les taux de sténose correspondants sont passés à 2-10 % dans de petites résections, 10-14 % dans des résections aussi grandes que > 75 % de la circonférence de la lumière et 27-33 % dans les cas d'ESD circonférentielle. La plupart de ces études ont évalué le rôle de l'injection sous-épithéliale de triamcinolone et l'utilisation de stéroïdes par voie orale. Dans notre série de 132 ESD sur l'œsophage de Barrett, 103 cas correspondaient à des résections jusqu'à 75 % de la circonférence lumineuse, parmi ceux-ci, seuls 4/103 (3,9 %) avaient des sténoses et tous ont été traités avec succès par dilatation du ballonnet endoscopique. Dans les 29 ESD restants, la résection engageait plus de 75 % de la circonférence lumineuse. Dans ces cas, il y avait formation de sténose dans 10/29 cas, tous les patients ont été traités avec succès par dilatation du ballonnet et un avec un stent œsophagien temporaire. En tenant compte des 9 patients atteints de néoplasie de Barrett qui ont été traités par notre équipe avec une ESD circonférentielle, 3/9 n'avaient pas de sténose et les 6/9 restants ont été traités avec succès par un traitement endoscopique (dilatation du ballonnet ou stent temporaire). Ainsi, des mesures préventives et un suivi étroit sont associés à un bon résultat et à un profil de sécurité, même dans de grandes ESD sur BE. La résection complète de la muqueuse de BE permet une résection complète de toute la muqueuse à risque, avec une évaluation histologique complète et pratiquement aucun risque de présence de lésion dans les marges ou de développement de glandes enfouies. Objectifs Évaluer le rôle de la résection complète de l'œsophage de Barrett néoplasique en une séance d'endoscopie en tant qu'alternative au traitement conventionnel par résection endoscopique partielle en une séance, suivi de plusieurs séances d'ablation de la muqueuse de Barrett et d'endoscopies de suivi supplémentaires. Nous voulons tester l'efficacité et la sécurité de cette approche de résection complète de l'œsophage de Barrett chez les patients atteints de néoplasie de Barrett. Nous visons à le faire, en évaluant les spécimens réséqués et les taux de complications tels que les saignements, les perforations et les sténoses. De plus, nous visons à évaluer les résultats histologiques après une résection endoscopique complète en le comparant avec l'évaluation histologique précédente par endoscopie conventionnelle et biopsies (avant traitement). Nous voulons également étudier cette stratégie en termes de récurrence précoce de la métaplasie et de la dysplasie de Barrett, de la qualité de vie des patients et de la réduction des coûts. Les principaux critères d'évaluation sont les taux de complications tels que les saignements, les perforations et les sténoses. Les critères d'évaluation secondaires comprennent : 1) durée des procédures ; 2) récurrence de la métaplasie intestinale ou de la dysplasie ; 3) état de qualité de vie lié à la santé ; 4) coûts ; 5) taux de résections en bloc, R0 et curatives. Matériel et méthodes Conception de l'étude Il s'agit d'une étude pilote qui sera menée par l'Hôpital universitaire de Karolinska. Population de l'étude Les patients atteints de néoplasie de long segment de l'œsophage de Barrett seront invités à participer à cette étude. L'étude inclura 40 patients (une analyse intérimaire sera effectuée après l'inclusion des 10 et 20 premiers patients). Critères d'inclusion
Œsophage de Barrett de long segment avec composante circulaire >= 3cm et une extension maximale de 9cm.
Présence de néoplasie de l'œsophage de Barrett sur des biopsies antérieures confirmée par un pathologiste expert. Critères d'exclusion
Œsophagite réfractaire
Présence de signes d'invasion sous-muqueuse profonde (>sm1)
Traitement anticoagulant qui ne peut pas être interrompu (ASA autorisé)
Longueur de l'œsophage de Barrett > 9 cm (C et/ou M)
Immunosuppression qui contre-indiquerait l'utilisation de stéroïdes.
Diabète sucré Tous les patients recevront une explication détaillée de la procédure, de ses risques, avantages et alternatives, et fourniront un consentement éclairé écrit avant l'inclusion. Les informations cliniques, démographiques et procédurales des participants seront obtenues et enregistrées lors de l'inscription. Les patients sous médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants seront pris en charge conformément aux directives publiées. PARAMÈTRES DE RÉSULTAT PRIMAIRE Les événements indésirables sont définis comme toute complication dans laquelle l'ESD ou les procédures liées à l'ESD (comme l'anesthésie) sont un facteur contributif et incluent les saignements, les perforations, les sténoses et la pneumonie d'aspiration. La perforation est définie comme une rupture à travers toute l'épaisseur de la paroi gastro-intestinale avec ou sans symptômes.
Le saignement intraprocedural est considéré comme significatif et une complication lorsque :
une transfusion sanguine est nécessaire
l'interruption prématurée de l'endoscopie se produit
il y a une baisse d'hémoglobine >= 2g/dL Le saignement retardé est défini comme une preuve clinique de saignement manifestée par des méléna ou une hématémèse jusqu'à 14 jours après la procédure qui a nécessité une présentation au service des urgences, une hospitalisation ou une intervention médicale. La pneumonie d'aspiration est définie comme une lésion pulmonaire aiguë après l'inhalation de contenus gastriques régurgités, diagnostiquée par le développement d'une nouvelle infiltrat radiographique et la présence de symptômes ou de signes évocateurs d'une infection des voies respiratoires inférieures. Sténose : la sténose œsophagienne est définie comme
Incapacité à avaler des aliments solides nécessitant une dilatation, et/ou
Incapacité à passer un endoscope diagnostique standard. La mortalité liée à l'ESD est considérée comme tout décès pendant ou après la procédure dans lequel les ESD et toutes les procédures connexes (comme l'anesthésie) ont été un facteur contributif.
Les événements indésirables sont classés comme :
aigus (pendant la procédure)
précoces (<48 h)
tardifs (>48 h).
En termes de gravité, ils sont caractérisés comme :
légers (assistance médicale non prévue, admission à l'hôpital, hospitalisation <3 jours, baisse d'hémoglobine <3 g, pas de transfusion)
moyens (hospitalisation de 4 à 10 jours, <4 unités de transfusion sanguine, intervention endoscopique répétée, intervention radiologique)
graves (hospitalisation >10 jours, admission en unité de soins intensifs (USI), besoin de chirurgie, >4 unités de transfusion sanguine) ou mortels (décès attribuable à la procédure).
Source : traduction non-officielle opérée par intelligence artificielle
voir le texte original
Research plan Title Complete resection of Barrett's esophagus harboring neoplasia with endoscopic submucosal dissection. Background Barrett esophagus (BE) is a stablished risk factor for the development of esophageal adenocarcinoma. Current guidelines recommend complete eradication of Barrett's mucosa when neoplasia is detected, due to the risk of synchronous or metachronous neoplasia in 20-47% of cases [1, 2]. Advocated treatment demands resection of visible lesions and ablation of remaining Barrett's mucosa. This strategy is hampered by some factors: 1) it demands several treatment sessions (1 for resection of lesions and 2 or more for ablation); 2) is associated with complications in 11% of patients, such as severe pain, bleeding, stricture and perforation in up to 1-2%, 1%, 7 % and 0.6 % of cases, respectively [3-5]; 3) buried glands can grow beneath the neosquamous epithelium after treatment; 4) there is no histological assessment of what is ablated; 5) there is the need of continuous follow-up; 6) there are high costs associated with this strategy; 7) this approach may cause physical and physiological burden to the patients due to continuous follow-up and lack of full histological assessment. Endoscopic submucosal dissection (ESD) enables en bloc resection of neoplastic lesions and has been widely used along the GI tract. Initial reports of ESD on BE were discouraging due to high rate of positive lateral margins and significant rate ofcomplications . The lack of lateral free margins in those studies can be attributed to suboptimal diagnostic and endoscopic techniques.. More recent studies have shown good efficacy of ESD for neoplastic BE, with lateral R0 rates of 75-90% [6]. In our early series, of neoplastic BE treated with ESD, the rates of en bloc, R0 and curative resection were 99%, 86% and 72%, respectively. ESD of Barrett's esophagus might be associated with complications such as bleeding and perforation in 2-3% in most published studies, and in less than 1% each in our series. Another complication that might occur is stricture formation in the esophagus during the healing process after the ESD. That risk was historically high, increasing with increase in size of the resected specimen and with increase in the percentage lumen circumference resected. Historically, the rates of strictures after esophageal ESD were of > 30% in small resections, > 50% when more than 75% of the lumen circumference was resected and virtually 100% in cases of circumferential resection.
That high rate of strictures was the major factor hampering the development of ESD in the esophagus. With the introduction of steroids treatment for the prevention of stricture formation, there was a paradigm shift, and the corresponded stricture rates turn to be 2-10% in small resections [6], 10-14% in resections as big as > 75% of lumen circumference and 27-33% in cases of circumferencial ESD. Most of these studies evaluated the role of subepithelial injection of triamcinolone and the use of oral steroids [7-9]. In our series of 132 ESDs on Barrett's esophagus, 103 cases corresponded to resections up to 75% of luminal circumference, in those, only 4/103 (3.9%) had strictures and all were successfully treated with endoscopic balloon dilation. In the remaining 29 ESD, resection engaged more than 75% of luminal circumference. In these there was formation of stricture in 10/29 cases, all patients were successfully treated with balloon dilation and one with a temporary esophageal stent. Considering the 9 patients with Barrett's neoplasia that were treated by our team with circumferential ESD, 3/9 did not have stricture and the remaining 6/9 were successfully treated with endoscopic treatment (balloon dilation or temporary stent). So, preventive measures and close follow-up are associated with good outcome and safety profile, even in large ESDs on BE. Full resection of BE mucosa enables complete resection of all mucosa at risk, with full histological assessment and virtually no risk for presence of lesion in the margins or development of buried glands. Aims To evaluate the role of full resection of neoplastic Barrett's esophagus in one endoscopic session as an alternative to conventional treatment with partial endoscopic resection in one session, followed by several sessions of ablation of Barrett's mucosa and further follow-up endoscopies. We want to test the efficacy and safety of this approach of complete resection of Barrett's esophagus in patients with Barrett's neoplasia. We aim to do so, through the evaluation of resected specimens and the rates of complications such as bleeding, perforation and stricture. Furthermore, we aim to evaluate the histological results after full endoscopically resection comparing it with the previous histological assessment with conventional endoscopy and biopsies (prior to treatment).We also want to study this strategy in terms of early recurrence of Barrett's metaplasia and dysplasia, patient quality of life and in costs reduction. The main endpoints are the rates of complications such as bleeding, perforation and stricture. Secondary endpoints include: 1) length of the procedures; 2) recurrence of intestinal metaplasia or and dysplasia; 3) HRQL status; 4) costs 5) rates of en bloc, R0 and curative resections. Material and methods Study design This is a pilot study that will be run by Karolinska University Hospital. Study population Patients with neoplastic long-segment Barrett's esophagus will be invited to participate in this study. The study will include 40 patients (interim analysis will be performed after inclusion of the first 10 and 20 patients). Inclusion criteria
Long segment Barrett's esophagus with circular component >= 3cm and maximum extent of 9cm.
Presence of neoplastic Barrett's esophagus on previous biopsies confirmed by expert pathologist. Exclusion criteria
Refractory esophagitis
Presence of signs of deep submucosal invasion (>sm1)
Anticoagulation therapy that cannot be discontinued (ASA allowed)
Barrett's esophagus length > 9 cm (C and/or M)
Immunosuppression that would contraindicate use of steroids.
Diabetes Mellitus All patients will receive a detailed explanation regarding the procedure, its risks, benefits, and alternatives, and will provid written informed consent before inclusion (Appendix 1). Participants clinical, demographic, and procedural information will be obtained and recorded at enrollment (Appendix 2). Patients under antiplatelet drugs or anticoagulants will be handled according to published guidelines. OUTCOME PARAMETERS PRIMARY OUTCOME PARAMETERS Adverse events are defined as any complication in which ESD or ESD related procedures (such as anesthesia) are a contributing factor and include bleeding, perforation, stricture and aspiration pneumonitis. Perforation is defined as a full thickness breach in the GI wall with or without symptoms.
Intraprocedural bleeding is considered significant and a complication when:
blood transfusion is needed
premature termination of endoscopic occurs
there is a drop in hemoglobin >= 2g/dL Delayed bleeding is defined as clinical evidence of bleeding manifested by melena or hematochezia from up to 14 days after the procedure that demanded presentation to the emergency department, hospital admission or medical intervention. Aspiration pneumonitis is defined as acute lung injury after the inhalation of regurgitated gastric contents, diagnosed by the development of new radiographic infiltrate and the presence of symptoms or signs suggestive of lower respiratory tract infection. Stricture: esophageal stricture is defined as
Inability to swallow solid food which results in the need for dilation, and/or
Inability to pass a standard diagnostic endoscope. ESD related mortality is considered as any death during or after the procedure in which the ESDs and all related procedures (such as anesthesia) were a contributing factor.
Adverse events are classified as:
acute (during procedure)
early (<48 h)
late (>48 h).
In terms of severity they are characterized as:
mild (unplanned medical assistance, hospital admission, hospitalization <3 days, hemoglobin drop <3 g, no transfusion)
moderate (4-10 days hospitalization, <4 units blood transfusion, repeat endoscopic intervention, radiological intervention)
severe (hospitalization >10 days, intensive care unit (ICU) admission, need for surgery, >4 units blood transfusion) or fatal (death attributable to procedure) [7, 8].
SECONDARY OUTCOME PARAMETERS En bloc resection is defined as resection of the aimed area in one fragment. R0 resection corresponds to en bloc resection with histologically free horizontal and vertical margins.
Curative resection corresponds to:
intramucosal and R0 or
superficial submucosal invasion up to SM1 and low histological risk criteria (highly differentiated andno lymphovascular invasion) and R0 Recurrence was defined by the presence of suspicious neoplastic tissue in the postESD scar under high-definition endoscopy confirmed by histology.
STATISTICAL ANALYSIS Demographic and baseline characteristics are summarized using descriptive statistics.
Mean (± SD) and t test used in case of normal distribution, or presented as median (interquartile range, IQR) and compared with the Mann-Whitney test for skewed distribution, in continuous variables. Categorical data are presented as percentages and were compared with the Chi-Square test. The significance threshold is 0.05 for all analyses. Multiple logistic regression with backward stepwise variable selection is used to identify the independent predictors of outcomes of interest. Statistical analyses were performed using a statistical software package (Statistical Package for the Social Sciences).
Significance With this study it will be possible to evaluate the strategy of full endoscopic resection for endoscopic treatment of neoplastic Barrett's esophagus. Contrary to current Barrett's esophagus management (partial resection followed by ablation), it will enable the full histological assessment of Barrett's esophagus.
In case of positive results: good curative resection rates (> 90%), very low recurrence rates (<10%) and treatable complications, this strategy may be further validated and might change the paradigm of Barrett's esophagus treatment.
